Mannen uppgavs vara träffad av en fyrverkeripjäs i benet när han kom in till Norrlands universitetssjukhus. Röntgen visade att det var en skottskada. Trots det utlöstes inte det så kallade traumalarmet.

Det innebar att trots att mannen var i akut behov av operation så gick andra före och behandlingen fördröjdes med fem timmar.

Eftersom intensivvårdsavdelningen dessutom var full lades mannen in på en vanlig vårdavdelning, där han inte övervakades i rätt omfattning.

Fallet lex Maria-anmäldes och Socialstyrelsen anser att rutinerna för att utlösa traumalarm ska säkerställas. Det ska också finnas en handlingsplan för hur man ska gå tillväga om intensivvårdsavdelningen är fullbelagd eller en prioriterad operation inte kan genomföras.